דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חיפוש באתר
חפש
סגור
תפריט
عربيه
English
Русский
דף הבית
טופס איסוף מידע ראשוני מפונים מלחמת חרבות ברזל
טופס איסוף מידע ראשוני מפונים מלחמת חרבות ברזל
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
טופס איסוף מידע ראשוני מפונים מלחמת חרבות ברזל
שם מלא:
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי + שם משפחה
מספר טלפון:
(חובה)
שדה חובה
ת.ז.:
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה:
(חובה)
שדה חובה
כתובת מגורים:
(חובה)
שדה חובה
מצב משפחתי:
מצב משפחתי:
(חובה)
שדה חובה
רווק/ה
נשוא/ה
גרוש/ה
אלמנ/ה
הורה יחידני
חבר בקופת חולים:
חבר בקופת חולים:
(חובה)
שדה חובה
כללית
מאוחדת
מכבי
לאומית
אחר
פירוט אפשרות אחרת
במידה ויש ילדים מתחת לגיל 18, ציינו כמות:
(חובה)
שדה חובה
במידה ואין סמנו 0
מצב בריאותי:
(חובה)
שדה חובה
האם הנך מטופל/ת ע"י גורם אחר? במידה וכן באיזה שירות?
(חובה)
שדה חובה
ציינו מי הגורם המטפל ומהי מטרת הטיפול
האם הנך נוטל/ת תרופות קבועות? במידה וכן, פרט/י
(חובה)
שדה חובה
רשת ביטחון - האם יש לכם משפחה/ חברים שתומכים בכם?
(חובה)
שדה חובה
מה תחום העיסוק המרכזי שלך בשגרה?
(חובה)
שדה חובה
מה הדבר שהכי מעסיק/ מטריד/ מדאיג אותך כעת?
(חובה)
שדה חובה
מה עוזר לך במצבי לחץ? מה בדרך כלל מרגיע אותך?
(חובה)
שדה חובה
האם יש משהו שאת/ה צריכ/ה?
(חובה)
שדה חובה
במה את/ה יכול/ה לסייע לחברי הקהילה? לאנשים המופנים יחד איתך?
(חובה)
שדה חובה
האם יש רקע פלילי? נא לפרט
(חובה)
שדה חובה
סיכום קצר, צרכים והמלצות העו"ס/ הרכז:
(חובה)
שדה חובה
שם ממלא הטופס ותפקידו:
(חובה)
שדה חובה
שלח/י
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה
תפריט
תפריט